イベント申し込み

健康科学大学産前産後ケアセンターママの里で開催しているイベント申し込みフォームです。

イベントに申し込みをされる方は、以下のフォームに必要事項をご記入いただき、確認画面にて送信内容を確認後、送信ボタンをクリックしてください。

参加希望講座名(必須)
お母さんのお名前(必須)
お母さんのお名前ふりがな(必須)
お母さんの生年月日(必須)	年　月　日
お子さまの生年月日または出産予定日(必須)	年　月　日
住所(必須)	※県外からのご参加可能です。
連絡先電話番号(必須) ※半角数字・ハイフンあり
メールアドレス(必須) ※半角英数字
センター利用の有無(必須)	※宿泊・滞在・健康教室等の利用有無有無
夫の参加希望の有無(必須)	有無
備考欄